連携施設 申請書式

連携施設用申請書類

*自著が必要な箇所以外はテキスト入力(直筆不可)にてご提出ください

  • (様式1)診療連携に関する協定書(基幹・連携)  ワードPDF ver.2020.10.14
  • (様式1)診療連携に関する協定書(連携・協力)  ワードPDF ver.2020.10.14
  • (様式2)施設認定申請書(連携施設)       ワードPDF ver.2020.10.14 → 記入例 
  • (様式2-別添1)連携施設要件             ワードPDF ver.2020.10.14 → 記入例 
  • (様式2-別添2)実施医師・協力者リスト      エクセル ver.2020.10.14
  • (様式2-別添3)実施医師履歴書          ワードPDF ver.2020.10.14
  • (様式2-別添4)認定遺伝カウンセラー®履歴書    ワードPDF ver.2020.10.14
  • (様式2-別添5)BRCA検査実施証明書        ワードPDF ver.2020.10.14
  • (様式2-別添6)協力医師履歴           ワードPDF ver.2020.10.14
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