JOHBOC 日本遺伝性乳癌卵巣癌総合診療制度機構 | 編

Ⅱ-1 遺伝子診断・遺伝カウンセリング領域

HBOC遺伝カウンセリングで提供すべき情報は?

ステートメント

HBOCに関わる遺伝カウンセリングでは,BRCA遺伝学的検査の内容とその後のサーベイランスやリスク低減手術等を含めた医学的管理の重要性を十分に理解し納得したうえで,クライエントが自律的に意志決定するために必要な支援を提供することが推奨される。

HBOCの遺伝カウンセリングで情報提供される代表的な事項として

  • HBOCと関連するがんについて(BRCA1/2関連がんとリスク評価)
  • 遺伝学的検査の目的と内容(検査方法,得られる検査結果,検査の限界等)
  • 遺伝学的検査結果に応じたクライエントと血縁者それぞれに想定されるリスクや対応策

があげられる。

遺伝学的検査を実施しない場合の対応や,BRCA1/2以外の乳癌・卵巣癌易罹患性に関連する遺伝子についての情報提供が必要な場合もある。遺伝学的検査の結果から様々な心理的反応があることにも配慮し,クライエントの心情に寄り添い安心できる場の提供となる心理的支援も重要である。

  1. 1背景

    HBOCに関わる遺伝カウンセリングでは,来談に至るまでの経緯が複数ある。例えば,既往歴,家族歴等からがんのリスク評価を行う従来からのアプローチに加えて,PARP阻害薬の適応を判断するためのBRCA1/2遺伝学的検査や相同組み換え修復不全(homologous recombination deficiency:HRD)検査の他,がんゲノムプロファイリング検査結果から生殖細胞系列由来が推定ないしは確定されるケース,さらにはMGPの結果からHBOC診断に至る場合等,多様な経路がある。HBOCの遺伝カウンセリングでは,これらの異なる経緯に対応し,かつ,クライエントおよび血縁者の知識や理解の各段階に応じた情報が,必要に応じて適切な職種の専門家を交えながら提供される必要がある1)

  2. 2解説

    HBOC遺伝カウンセリングでは以下の事項(表1)等に関する情報提供を行う。クライエントからの質問例2)を想定しておくことも有用である。

    表1 提供されるべき情報の例

    BRCA遺伝学的検査前に提供される一般的な知識としては,BRCAバリアントの遺伝形式,乳癌と卵巣癌あるいはBRCA1BRCA2で異なる浸透率の他,乳癌・卵巣癌以外の表現型として前立腺癌,膵癌,男性乳癌のリスク等,多様な表現型に関する情報があげられる。BRCA遺伝学的検査の結果は検査会社によって表記が異なるものの,大別して3種類の結果すなわち,陽性(pathogenic,likely pathogenic,deleterious/suspected deleterious 等),陰性または変化を認めず(likely benign,benign,favor polymorphism,no mutation detected 等),意義不明のバリアント(variants of unknown significance:VUS)のいずれかであることは事前の説明が必要である。陽性の結果が検出された場合の医学的管理には,きめ細かな診察と検査をより厳重に実施するサーベイランスやリスク低減薬剤の使用,リスク低減手術に関する議論,血縁者の遺伝性腫瘍の可能性についての助言等が含まれる。遺伝学的検査の結果が陰性の場合の対応は遺伝BQ7に,VUSであった場合の対応については遺伝BQ8を参照されたい。BRCA遺伝学的検査前の遺伝カウンセリングでクライエントの質問に対して的確な情報提供を行い遺伝学的検査に至ることは,個人および家系内のリスクに関する不確実性を解決し,将来の健康管理の意志決定を導くための情報を得る機会となる3)

    ❶ 遺伝情報を取り扱うにあたっての留意点

    遺伝情報を知ることによって社会的不利益を受けることを心配するクライエントに対しては,心配や不安を一緒に整理し,ともに解決策を見出していくための遺伝カウンセリングであることを明確に伝える必要がある。個人の遺伝学的特徴に基づく不適切な取り扱いについてわが国では直接禁止する法的規制はなく,雇用関連分野でも遺伝情報に基づく雇用上の不利な取り扱いを禁止する法令はない(2020年10月現在)ものの,労働安全衛生法の改正(2015年)では,「事業者は,労働者の健康情報を取得する場合,予め本人に利用目的を明示し,本人の同意を得なければならない」とされている。改正個人情報保護法では事業者による労働者の遺伝情報の取得は規制の対象になっている。これらの事項も遺伝カウンセリングで提供される情報となる。一般社団法人生命保険協会の指針では,生命保険の加入や支払いの審査で遺伝学的検査結果等の遺伝情報の収集や利用はしない方針とされている。今後,利用者が安心して利用できるよう,情報利用と利用者保護に関する方針の明確化が求められる。

    ❷ 提供されるBRCA遺伝学的検査について

    BRCA遺伝学的検査は主として以下の3種類に分類される。①PARP阻害薬の治療適応を判断するためのコンパニオン診断目的あるいは乳癌・卵巣癌の既発症者でHBOCの診断目的に実施されるBRCA1/2遺伝学的検査,②がん未発症の血縁者を対象に病的バリアント保持の診断を目的に実施される遺伝学的検査,③腫瘍のみを用いるがんゲノムプロファイリング検査でBRCAバリアント陽性が検出された場合に生殖細胞系列での確認検査を目的に実施される遺伝学的検査。①は保険診療として実施され,②は保険外診療として実施される。③は保険診療または保険外診療で実施される。BRCA以外の関連遺伝子の検討が必要な場合は,数十から数百の遺伝子を調べる生殖細胞系列のMGPが考慮される。MGPの推奨については遺伝BQ6を参照されたい。BRCA1/2の病的バリアント保持者での乳癌,卵巣癌の発症は20歳以下では稀であること4)や自分の意志での受検が前提であることから,BRCA遺伝学的検査の実施は一般的に成人年齢以降で考慮される。

    BRCA以外の関連遺伝子に関する情報について

    乳癌や卵巣癌の遺伝が関わる関連遺伝子には,BRCA1BRCA2以外にATMCHEK2PALB2BRIP1RAD51CRAD51D等のDNA二重鎖切断修復機序の関連遺伝子の関与もいわれている(総論1参照)。例えば,ATMCHEK2に病的バリアントがある場合の乳癌の生涯リスクはそれぞれ17~52%,25~39%である5)。NCCN Guidelines Version 1. 2021ではRAD51DPALB2BRIP1に病的バリアントがある場合のリスク管理に関する言及が改訂され,RRMの議論や,PALB2では卵巣癌の潜在的リスク,BRIP1では乳癌の潜在的リスクが増加することが加えられている6)。これらの関連遺伝子の遺伝形式や潜在するリスクに関する最新情報も検査前の遺伝カウンセリングでは必要に応じて提供される情報となる。情報は随時更新されていることに留意が必要である。これらの関連情報の提供は,がんゲノムプロファイリング検査で関連遺伝子の生殖細胞系列由来が疑われる場合や,検査実施後にBRCA1/2の病的バリアントが陰性である場合についても該当する(遺伝BQ6,7 参照)。

    ❹ 心理的支援について

    生殖細胞系列所見の血縁者への伝達は,まずクライエント本人から血縁者へ行われることを原則とするが,クライエントの病状によっては医療者から伝達することも必要となる。家族(代理人)に連絡をするのは,診療科担当医か,遺伝カウンセリングを担当する部門かは,医療者と患者や家族(代理人)との関係や,患者の病状の説明の必要性等を考慮し症例毎に判断することが求められる。そのため,解析結果を伝えてよい家族(代理人)の連絡先を同意書に記載してもらうことができるような様式を用意しておくことが望ましい7)。未発症女性を対象にBRCA遺伝学的検査後の心理学的反応を調査した研究によると,病的バリアント保持者への告知では心理学的苦悩に明らかな影響はないとされるが,結果説明後1~5年の長期の追跡では,不安と抑うつは増加し,長期にわたる苦悩は,検査時点におけるがん特有の苦悩,幼い子供がいること,乳癌か卵巣癌で親族を失ったこと等に関連しているとの報告もある8)。曖昧な結果の場合は心理的苦悩の原因となり得るとの報告9)もあり,各検査結果に応じて,遺伝カウンセリングで留意すべき支援内容は異なってくる。検査結果を聞いたときに想定される自分自身に起こる気持ちの変化やそれに対する具体的な対応方法等を,検査前の遺伝カウンセリングで被験者に考えてもらう予期的ガイダンスや話し合いを取り入れながらの情報提供も有効な方法として考慮される7)

    具体的な医学的管理としてリスク低減手術が考慮される場合は,医学的なメリットの理解とともに,クライエントによっては女性特有臓器を失うことによる喪失感を強く感じる可能性があることやリスク低減手術後の必要なヘルスケアも念頭に,十分な心理的支援を行う必要がある(遺伝BQ4 参照)。当事者会での情報交換等もクライエントにとっては意思決定や生活の質の維持に有用である。HBOC診療の保険制度での枠組みについては,同じ遺伝学的検査でも検査の目的によって保険外診療での対応が余儀なくされている現状があり(2020年10月現在),改善が強く求められる。とりわけ,がん未発症者では時宜を逸しない適切なタイミングでの遺伝カウンセリングの障壁ともなっており,予防可能な疾患を見逃す事態にもなることから早急な改善が求められる。

  3. 3キーワード

    genetic counseling,BRCA1,BRCA2,HBOC,breast cancer,ovarian cancer,neoplasms/cancer,social implications

  4. 4参考文献

    • 1) US Preventive Services Task Force;Owens DK, Davidson KW, Krist AH et al. Risk assessment, genetic counseling, and genetic testing for BRCA—related cancer:US Preventive Services TaskForce Recommendation Statement. JAMA. 2019;322(7):652—65.[PMID:31429903]
    • 2) Centers for Disease Control and Prevention. Genetic Counseling for Hereditary Breast and Ovarian Cancer.
      https://www.cdc.gov/genomics/disease/breast_ovarian_cancer/counseling.htm
    • 3) 青木大輔(監訳).遺伝性婦人科癌における遺伝カウンセリングと遺伝子検査の心理的影響.遺伝性婦人科癌 リスク・予防・マネジメント,医学書院,pp239—254,2011.
    • 4) Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al. Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA. 2017 Jun 20;317(23):2402—16.[PMID:28632866]
    • 5) Petrucelli N, Daly MB, Pal T. BRCA1— and BRCA2—Associated Hereditary Breast and Ovarian Cancer. 1998 Sep 4[updated 2016 Dec 15][PMID:20301425]
    • 6) National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High—Risk Assessment:Breast, Ovarian, and Pancreatic, Ver 1. 2021
    • 7) 小杉眞司(研究開発代表).日本医療研究開発機構 ゲノム創薬基盤研究事業「ゲノム情報研究の医療への実応用を促進する研究」A—②:ゲノム情報患者還元課題 医療現場でのゲノム情報の適切な開 示のための体制整備に関する研究 報告書.令和2年3月.
    • 8) van Oostrom I, Meijers—Heijboer H, Lodder LN, et al. Long—term psychological impact of carrying a BRCA1/2 mutation and prophylactic surgery:a 5—year follow—up study. J Clin Oncol. 2003;21(20):3867—74.[PMID:14551306]
    • 9) Mella S, Muzzatti B, Dolcetti R, et al. Emotional impact on the results of BRCA1 and BRCA2 genetic test:an observational retrospective study. Hered Cancer Clin Pract. 2017;15:16.[PMID:29026449]