Ⅱ-3 卵巣癌領域
BRCA病的バリアントを有する卵巣癌患者に対する妊孕性温存治療が推奨されるかどうかに関するエビデンスはないのが現状である。
「卵巣がん・卵管癌・腹膜癌治療ガイドライン」では，妊孕性温存を希望する患者に，ⅠA期かつ組織学的異型度が低い非明細胞癌の場合は，妊孕性温存治療を推奨している1）。BRCA病的バリアントを有する卵巣癌患者に妊孕性温存治療が推奨されるか検討する。
卵巣癌の妊孕性温存治療に関する34報告，のべ1,092人を解析したシステマティックレビューによると，再発率はⅠA期ではGrade1が7％，Grade2が11％，Grade3が29％，ⅠC期ではGrade1が11％，Grade2が11％，Grade3が23％であった2）。また別の報告では，ⅠC期の明細胞癌とすべてのⅠ期Grade3症例は特に予後不良であることが示された3）。これらの報告が根拠となり「卵巣がん・卵管癌・腹膜癌治療ガイドライン」では，妊孕性温存における基本術式が適応される病理組織学的な条件として，「ⅠA期（腫瘍が一側の卵巣に限局）かつ組織学的異型度が低い（Grade1/2）非明細胞癌の場合は，妊孕性温存治療を推奨する。」，「ⅠC1期（腫瘍が一側の卵巣に限局し，手術操作による被膜破綻）かつGrade1/2の非明細胞癌の場合，あるいはⅠA期の明細胞癌の場合は，妊孕性温存治療を提案する。」としている1）。妊孕性温存治療が適応されるためには，前述の病理組織学的条件を満たすことに加えて，患者本人が妊娠可能な年齢で妊孕性温存を強く希望している，患者と家族が卵巣癌・妊孕性温存治療・再発の可能性について十分理解している，治療後に長期にわたる厳重な経過観察に同意している，などの臨床的条件も満たす必要がある。
また，同ガイドラインでは妊孕性温存治療の手術方法について，「妊孕性温存における基本的な術式として，患側付属器摘出術＋大網切除術＋腹腔細胞診に加えて腹腔内精査を実施することを推奨する。」，「進行期決定開腹手術として，症例に応じて進行期決定のために対側卵巣の生検，骨盤・傍大動脈リンパ節生検（郭清），腹腔内各所の生検を実施することを提案する。」としている1）。卵巣予備能低下および術後癒着による不妊症を避けることを考慮し，肉眼的に正常な対側卵巣生検の省略は許容される。また，リンパ節郭清は転移の確率が低いと判断された場合には，生検にとどめることは許容される。一方，漿液性癌と明細胞癌ではリンパ節転移がそれぞれ30％前後4）～6）と数％から30％近く4）～7）と報告されており，この2つの組織型ではリンパ節郭清の省略は勧められない。腹腔内各所の生検，リンパ節生検（郭清）検体が術中迅速病理診断あるいは最終病理診断で播種や転移と診断された場合，妊孕性温存手術の適応外となる。
「卵巣がん・卵管癌・腹膜癌治療ガイドライン」では妊孕性温存治療の初回化学療法について，「術後の初回化学療法は，標準術式を行った場合と同様に対応することを推奨する。」としており1），手術によって確定したⅠC期とⅠA・ⅠB期の高異型度の非明細胞癌または明細胞癌に対して，術後の化学療法を行うことを推奨している。現在の標準療法であるパクリタキセルとカルボプラチン併用療法は，高度な卵巣毒性による妊孕性の低下は報告されていない。
わが国の卵巣癌におけるBRCA病的バリアント保有率に関する大規模調査（Japan CHARLOTTE study）では，Ⅰ期の236例中3.4％でBRCA病的バリアントを認め，高異型度漿液性癌，類内膜癌，明細胞癌がそれぞれ2.1％，0.8％，0.4％であった8）。これらの症例は妊孕性温存治療を推奨または考慮する病理組織学的条件を満たしている。Japan CHARLOTTE studyでは研究対象の平均年齢が56.9歳で，41歳未満は全体の6.4％であったため，これらの症例の中に妊孕性温存治療が適応される臨床的条件も満たす症例が含まれていた可能性は低い。このようにBRCA病的バリアントを有する卵巣癌患者で，ガイドラインで示されている妊孕性温存治療が適応される条件を満たす症例は稀であると考えられる。これまでにBRCA病的バリアントを有する卵巣癌患者に対する妊孕性温存治療に関するエビデンスは示されておらず，これらの患者に対してガイドラインで示されている妊孕性温存治療の適応条件，手術方法，初回化学療法が適応されるかは不明である。
一方，BRCA病的バリアントが妊孕性や卵巣予備能に与える影響は議論の的となっており，特にBRCA1病的バリアントは卵巣予備能低下，不妊，早発閉経と関連がある可能性が示唆されている9）。また，NCCNガイドラインでは，卵巣癌未発症のBRCA1/2病的バリアントを有する患者においては，卵巣癌に対する早期発見のための有効なスクリーニング法が現在までに確立されていないことから，出産が終了した35～40歳でのリスク低減卵管卵巣摘出術（RRSO）を推奨している10）。本ガイドラインの卵巣癌CQ1でも「当該介入の条件付きの推奨」としている。さらに体外受精によって得られた胚の遺伝子や染色体を解析して診断する着床前診断は，遺伝性疾患の遺伝を回避する生殖オプションの1つであるが，BRCA病的バリアントに対する着床前診断は現時点では認められていない11）。BRCA病的バリアントを有する卵巣癌患者に対して妊孕性温存治療を検討する場合，これらについても十分に説明する必要がある。
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