JOHBOC 日本遺伝性乳癌卵巣癌総合診療制度機構 | 編

Ⅱ-3 卵巣癌領域

BRCA病的バリアント保持者に対するリスク低減卵管卵巣摘出術(RRSO)の標準的な術式は?

ステートメント

低侵襲手術で行い,切除範囲を意識し,かつ術中播種を予防する手術操作が推奨される。

  1. 1背景

    BRCA病的バリアント保持女性に対して卵巣癌の発症リスクを低減することを目的としてリスク低減卵管卵巣摘出術(risk reducing salpingo‒oophorectomy:RRSO)が推奨される。しかし実施にあたっては良性疾患に対する付属器切除術の術式とは異なり,HBOCの臨床病理学的特徴を考慮した術式が求められるため標準的な術式について検討する。

  2. 2解説

    ❶ RRSOの標準的な術式

    健常臓器摘出の観点からは低侵襲手術で行われることが望ましい。RRSO検体から浸潤性または上皮内の卵巣,卵管および腹膜癌が2.2%~4.6%の頻度で発見されることが報告されており1)~4),RRSO施行時には腹腔内の十分な観察と腹腔洗浄液細胞診,腹膜に所見があれば生検が必要である。BRCA病的バリアント保持者に対する卵巣摘出術後の残存卵巣から卵巣癌が発生したとの報告はないものの,良性疾患での症例報告はあるため5),卵巣の完全摘出を心がけなければならない。RRSOを模擬した手順で子宮角で卵管を切除した際の子宮検体20例を病理学的に検討した前向き研究では,子宮角40箇所中29箇所(73%)で長さ中央値6mm,表面積中央値14mm2で子宮角に卵管が残存していたことに注意が必要である6)。上記を考慮し,RRSOは以下の手順,術式で行われることが推奨される7)~10)

    • 低侵襲手術(腹腔鏡)で行う。
    • 上腹部から腸管表面,大網,虫垂を含め骨盤内臓器を観察し,腹膜に所見があれば生検を行う。
    • 腹腔洗浄液細胞診を行う。
    • 卵巣近位部の卵巣提索を2cm,子宮角までのすべての卵管,卵巣および卵管を覆うすべての腹膜,特に卵管および/または卵巣と骨盤側壁との間にできた癒着の下の腹膜を切除する。
    • 手術操作による細胞の脱落を回避するため,卵管と卵巣への操作は最小限にする。
    • 回収袋を用いて腹腔内から回収する。

    ❷ RRSO施行時の子宮合併切除

    RRSO施行時の子宮合併切除の適否については従前より議論が続けられてきたが7)11),依然として一定の見解は得られていない。乳癌に対するホルモン補充療法や卵巣欠落症状等に対するホルモン補充療法時にメリットがあるとも考えられている12)13)。1,083例のRRSOのみが行われたBRCA病的バリアントを対象とした前向きコホート研究では,観察期間中央値5.1年の間に子宮体癌が発生したのは8例でありRRSO後の明らかなリスク増加は認められなかった14)。一方で,BRCA1病的バリアント保持者では子宮体部漿液性癌(原文ではserous/serous‒likeと記載)のリスクが増加〔0.18 expected(O/E ratio:22.2〈95%CI:6.1‒56.9,P<0.001〉)〕していた14)。以上を踏まえて,子宮の合併切除を行うことのメリットとデメリットについて術前に十分な説明を行う。ただし,RRSO施行時の子宮摘出については,子宮摘出を実施する保険適用がある場合を除いて保険収載されていないことに注意が必要である。

    ❸ RRSO施行にあたり留意すべき点

    RRSO摘出検体の病理組織学的診断に関しては,sectioning and extensively examining thefIMbriated end(SEE‒FIM)プロトコールに準じて標本を作成し診断されることが望ましい15)(卵巣癌CQ2参照)。また,遺伝カウンセリング体制ならびに病理医の協力体制が整っている施設において,婦人科腫瘍専門医が臨床遺伝専門医と連携してRRSOを行うことが推奨される16)。手術費用については2020年4月より,乳癌患者のうちHBOCと診断されたものに対するRRSOが保険収載されたことを付記しておく。

  3. 3キーワード

    laparoscopic surgery,ascities cytology,hysterectomy,RRSO,BRCA,surgical margine

  4. 4参考文献

    • 1) Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al;Prevention and Observation of Surgical End Points Study Group. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med. 2002;346(21):1616‒22.[PMID:12023993]
    • 2) Finch A, Beiner M, Lubinski J, et al;Hereditary Ovarian Cancer Clinical Study Group. Salpingo‒oophorectomy and the risk of ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancers in women with a BRCA1 or BRCA2 Mutation. JAMA. 2006;296(2):185‒92.[PMID:16835424]
    • 3) Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM. Meta‒analysis of risk reduction estimates associated with risk‒reducing salpingo‒oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 2009;101(2):80‒7.[PMID:19141781]
    • 4) Sherman ME, Piedmonte M, Mai PL, et al. Pathologic findings at risk‒reducing salpingo‒oophorectomy:primary results from Gynecologic Oncology Group Trial GOG‒0199. J Clin Oncol. 2014;32(29):3275‒83.[PMID:25199754]
    • 5) Donnez O, Squifflet J, Marbaix E, et al. Primary ovarian adenocarcinoma developing in ovarian remnant tissue ten years after laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo‒oophorectomy for endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(6):752‒7.[PMID:17980339]
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    • 7) Kauff ND, Barakat RR. Risk‒reducing salpingo‒oophorectomy in patients with germline mutations in BRCA1 or BRCA2. J Clin Oncol. 2007;25(20):2921‒7.[PMID:17617523]
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    • 9) National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer, ver1. 2020.
    • 10) 日本婦人科腫瘍学会 がんゲノム医療,HBOC 診療の適正化に関するワーキンググループ.産婦人科における遺伝性乳癌卵巣癌症候群に対する保険診療についての考え方. https://jsgo.or.jp/opinion/05.html
    • 11) ACOG Practice Bulletin No. 103:Hereditary breast and ovarian cancer syndrome. Obstet Gynecol. 2009;113(4):957—66.[PMID:19305347]
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    • 13) Segev Y, Rosen B, Lubinski J, et al;Hereditary Breast Cancer Study Group. Risk factors for endometrial cancer among women with a BRCA1 or BRCA2 mutation:a case control study. Fam Cancer. 2015;14(3):383—91.[PMID:25838159]
    • 14) Shu CA, Pike MC, Jotwani AR, et al. Uterine cancer after risk—reducing salpingo—oophorectomy without hysterectomy in women with brca mutations. JAMA Oncol. 2016;2(11):1434—40. [PMID:27367496]
    • 15) Cheng A, Li L, Wu M, et al. Pathological findings following risk—reducing salpingo—oophorectomy in BRCA mutation carriers:A systematic review and meta—analysis. Eur J Surg Oncol. 2020;46(1):139—47.[PMID:31521389]
    • 16) 日本婦人科腫瘍学会 編.卵巣がん・卵管癌・腹膜癌治療ガイドライン2020 年度版.第5 版,金原出版,2020.