Ⅱ-3 卵巣癌領域
卵巣癌発症リスクの低減を目的としたRRSは，現時点では推奨されない。
RRSOを行うことで，卵巣癌の発症リスクが低減することが知られているが，閉経前の卵巣を摘出することで生じる外科的閉経状態による更年期障害など，40歳以下のBRCA1またはBRCA2病的バリアントを有する女性にとって選択し難い現状がある。BRCA関連の卵巣癌の65％を占める高異型度漿液性癌は主に卵管上皮より発生することから1），リスク低減手術の1つの選択肢としてリスク低減卵管摘出術（risk reducing salpingectomy：RRS）が検討され始めている。
遺伝性乳癌卵巣癌の対象となるBRCA1またはBRCA2に病的バリアントを有する女性にRRSOを行うことで卵巣癌発症リスクを低減する〔HR：0.21（95％ CI：0.12—0.39）〕ことが明らかとなっている2）。RRSOを行う時期として，NCCNガイドラインにはBRCA1またはBRCA2に病的バリアントを有する女性に対して，35～40歳でのRRSOを推奨し，家系内にさらに若年の卵巣癌発症者がいる場合は，その年齢を施行時期として考慮すべきとの記載がある（二次資料①）。一方で，その年代で両側の卵巣を摘出した場合，外科的に早期閉経状態となるデメリットがある。短期的にはホットフラッシュなどの血管運動神経障害様症状や睡眠障害，性機能障害や腟の乾燥感等，長期的には骨粗鬆症，心血管疾患，認知機能障害，不安，抑うつ症状等のリスクの増加が懸念されるため，40歳以下のBRCA1またはBRCA2に病的バリアントを有する女性にとって，RRSOは選択し難い現状がある。
BRCA1またはBRCA2に病的バリアントを有する女性のRRSO検体の卵管上皮からSTICが報告されて以来，近年では高異型度漿液性癌の発生母地は卵管上皮とする報告が多くなされている3）4）。そこで卵巣機能がある間はRRSのみを実施し，その後50歳頃にリスク低減卵巣摘出術（risk reducing oophorectomy：RRO）を行うことでリスク低減を図る方法（prophylactic salpingectomy with delayed oophorectomy：PSDO）が検討されている。
PSDOは，卵管を摘出することでそこから発生するHGSCを未然に防ぎ，卵巣を温存することで，その間は卵巣ホルモンの恩恵を享受しようとする戦略である。すなわち，卵巣を温存することで早期の閉経状態は避けられるが，卵巣上皮からの卵巣癌の発症リスクは残り5），現時点では新規乳癌の発症リスクや，ホルモンレセプター陽性の乳癌既往患者の再発リスクを考慮する必要がある。RRS後，閉経時期である50歳ころにRROを実施することでPSDOとなるのだが，それぞれを実施する患者の状況やタイミングにより卵巣癌の発症リスクが異なることが想定され1），検討の余地が残されている。
40歳でRRSを行い50歳で卵巣摘出術を行った場合（PSDO）の平均余命と質調整生存率年（quality—adjusted life year：QALY）の比較検討を行なった結果では，閉経前女性に対して，最も効果的な卵巣癌，乳癌のリスク低減を提供できるのはRRSOであるが，QALYを考慮するとPSDOのほうが費用効率がよいので，RRSOを躊躇するBRCA1またはBRCA2病的バリアント保持者にPSDOはよい選択肢である，との報告もある6）。さらに，これまで報告されている卵巣癌の累積リスクとRRSO，RRSをレビューし，Cox比例ハザードモデルにていくつかの状況を想定してRRSOとPSDOの累積卵巣癌リスクを推定した結果からは，その差は少ないと結論されており1），現在BRCA1またはBRCA2の病的バリアントを有する女性に対し早期の卵管摘出術後に卵巣摘出術を行う（PSDO）多施設の前方視的な非ランダム化試験が実施されている7）。その他，卵巣癌サーベイランス，RRSO，PSDOの3アームを比較する試験や，RRSOを躊躇するBRCA1またはBRCA2病的バリアントを有する女性に全卵管摘出術（radical fimbriectomy）を勧める試験などが進行中である8）。
BRCA，genetic counselling，PSDO，RRS，pathogenesis，cost，patient preference
