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HBOC参加申込_登録者変更申請

HBOC症例登録 

参加申込受付期間： 毎年4月1日～4月30日迄

 

※HBOC症例登録参加は中央一括審査後、次年度からとなります。

お申込み方法

下記の参加申込申請フォームより、日本遺伝性乳癌卵巣癌総合診療制度機構登録事業事務局にお申込みください。事務局より研究責任者と連絡窓口の方に登録事業参加手続きについて案内させていただきます。
※申込後、数日お時間をいただく場合もございます。
※登録事業参加費(2万円/年)は手続き完了後にお振込となります。

参加申込申請フォーム

  • 参加施設名：
  • 所属科：
  • 郵便番号：
  • 住所：
  • 電話番号：
  • FAX番号：

【連絡窓口】

  • 担当者氏名：
  • 担当者氏名ふりがな:
  • Eメールアドレス：
  • Eメールアドレス(確認)：

【登録実施責任者】

（責任者が連絡窓口を兼ねる場合は責任者のEメールアドレスの入力不要）

  • 責任者氏名：
  • 責任者氏名ふりがな:
  • Eメールアドレス：
  • Eメールアドレス(確認)：