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サイト転載許可申請

一般社団法人日本遺伝性乳癌卵巣癌総合診療制度機構が運営するホームページ(以下、本サイトとする)は非営利目的かつ個人での使用を目的として印字や保存を行う場合を除き、当機構の許諾なく本サイトのデータの一部又は全部をそのまま又は改変して転用・複製・転載・頒布等することを一切禁じます。
本サイトのデータの一部を転載したい場合は、事前に指定の様式を用いて申請ください。

サイトの転載利用許諾申請書(Excel

申請書類はご郵送ではなくPDF化の上、メール添付にてoffice@johboc.jp宛にお送り下さい。

ガイドライン転載許可申請

■ 遺伝性乳癌卵巣癌(HBOC)診療ガイドライン(2021版) 転載許諾について

遺伝性乳癌卵巣癌(HBOC)診療ガイドライン(2021版)の内容の一部を転載する場合には、事前に日本遺伝性乳癌卵巣癌総合診療制度機構の許諾が必要です。ご希望の方は、ガイドライン転載・利用許諾申請書にてご申請ください。
申請書類一式はご郵送ではなくPDF化の上、メール添付にてoffice@johboc.jp宛にお送り下さい。

ガイドライン転載・利用許諾申請書(WordPDF

■ ガイドライン転載申込時の提出書類について

(全てPDFでメールによる申請とする。)
①ガイドライン 転載・利用許諾申請書
②転載元のコピー
 出典の正確を期すため、添付してください。制作物の内容を示すもの 申請書には転載先全体の内容が分かるように資材すべて、あるいは関連箇所の前後を含め添付すること。該当箇所を枠線で囲うこと。
※添付ができない場合は、転載・利用許諾申請書の頁と図表番号の欄は必ず記入してください。
③転載先の原稿、または校正等資料
 掲載の内容がわかる資料を添付してください。

 

ガイドライン掲載料金表(PDF

 

ご注意
1.転載許諾の審査にはお時間を頂きます。申請からご回答まで、約1ヶ月かかる場合もございますので、日数に余裕をもってご提出下さい。
2.申請前の転載料見積り依頼はご遠慮下さい。尚、転載料金表をご参照し、ご自身で試算いただくことが出来ます。但し、審査の結果、異なる転載料となる場合もございます。
3.遺伝性乳癌卵巣癌(HBOC)診療ガイドライン(2021版)の転載許諾については出版権者の許諾も必要ですので、金原出版に別途ご確認下さい。

ログマーク使用申請

一般社団法人日本遺伝性乳癌卵巣癌総合診療制度機構では、ロゴマークの使用について規則を制定しました。
使用を希望される方は以下の使用規則をお読みになり、使用申請を行ってください。

 

・利用規約(PDF

・ロゴ使用ガイドライン(PDF

・使用許可申請書フォーム(Word

 

申請書類はご郵送ではなくPDF化の上、メール添付にてoffice@johboc.jp宛にお送り下さい。

施設認定に関する申請書

■ 診療責任者/実施医師/実施協力者 変更申請書

・診療責任者変更申請書 (Word) ver.2018.07.26

・実施医師変更申請書(Word) ver.2018.07.26

・実施協力者変更申請書(Word) ver.2021.01.27

※診療責任者、実施医師、実施協力者変更の際は、下記書類もご提出ください。

・実施医師・協力者リスト(Excel) ver.2023.10.25

・実施医師履歴書(WordPDF) ver.2021.7.1

・協力医師履歴書(WordPDF) ver.2021.7.1

・セミナー受講証

■ 施設認定 区分変更申請書

・施設認定資格変更申請書(Word) ver.2018.07.26

 変更の際は、各施設(基幹あるいは連携)の認定条件を確認の上、
 認定審査に必要な書類一式を添付にてご提出ください。

 

■ 基幹施設用申請書類

*テキスト入力(直筆不可)にてご提出ください。

【様式2】施設認定申請書(基幹施設)(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添1】基幹施設要件(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添2】実施医師・協力者リスト (Excel) ver.2023.10.25

【様式2-別添3】実施医師履歴書(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添4】認定遺伝カウンセラー®履歴書 (WordPDF) 

【様式2-別添5】BRCA検査実施証明書(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添6】協力医師履歴(WordPDF) ver.2021.7.1

■ 暫定基幹施設用申請書類

*テキスト入力(直筆不可)にてご提出ください。

【様式2】施設認定申請書(暫定基幹施設)(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添1】暫定基幹施設要件(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添2】実施医師・協力者リスト (Excel) ver.2023.10.25

【様式2-別添3】実施医師履歴書(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添4】認定遺伝カウンセラー®履歴書 (WordPDF) 

【様式2-別添5】BRCA検査実施証明書(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添6】協力医師履歴(WordPDF) ver.2021.7.1

■ 連携施設用申請書類

*テキスト入力(直筆不可)にてご提出ください。

【様式1】診療連携に関する協定書(基幹・連携)(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式1】診療連携に関する協定書(連携・協力)(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2】施設認定申請書(連携施設)(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添1】連携施設要件(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添2】実施医師・協力者リスト (Excel) ver.2023.10.25

【様式2-別添3】実施医師履歴書(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添4】認定遺伝カウンセラー®履歴書 (WordPDF) 

【様式2-別添5】BRCA検査実施証明書(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添6】協力医師履歴(WordPDF) ver.2021.7.1

■ 暫定連携施設用申請書類

*テキスト入力(直筆不可)にてご提出ください。

【様式1】診療連携に関する協定書(基幹・連携)(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式1】診療連携に関する協定書(連携・協力)(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2】施設認定申請書(暫定連携施設)WordPDF ver.2022.1.27

【様式2-別添1】暫定連携施設要件 (WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添2】実施医師・協力者リストExcel ver.2023.10.25

【様式2-別添3】実施医師履歴書(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添4】認定遺伝カウンセラー®履歴書(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添5】BRCA検査実施証明書(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添6】協力医師履歴(WordPDF) ver.2021.7.1

■ 協力施設用申請書類

*テキスト入力(直筆不可)にてご提出ください。

【様式1】診療連携に関する協定書(基幹・協力)(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式1】診療連携に関する協定書(連携・協力)(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2】施設認定申請書(協力施設)WordPDF ver.2022.1.27

【様式2-別添1】協力施設要件 (WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添2】実施医師・協力者リストExcel ver.2023.10.25

【様式2-別添3】実施医師履歴書(WordPDF) ver.2021.7.1

【様式2-別添6】協力医師履歴(WordPDF) ver.2021.7.1

公募課題の申請書類​

詳細はこちらをご確認ください。

 

公募課題の申請用紙(WordPDF

利益相反に関する自己申告書

【様式1】筆頭演者の利益相反自己申告書 (PDFWord

【様式2】投稿者の利益相反自己申告書(ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest)(PDFWord

【様式3】役員等の利益相反自己申告書(PDFExcel)

【様式4】診療ガイドライン策定に関わる参加者の利益相反自己申告書(PDFExcel

【様式5】本法人および本法人が主催する学術会議自体のCOI(PDFExcel