Ⅱ-1 遺伝子診断・遺伝カウンセリング領域
HBOC の遺伝カウンセリングでは，正確な遺伝医学教育と情報提供を行い，適切な医学介入により本人および家系員のがん対策が可能な疾患であることを十分に理解してもらうとともに，心理社会的評価と支援を行う。
HBOC は長期にわたる医学的管理を要し，遺伝カウンセリングを継続的に行うことが望ましい（アルゴリズム1 参照）。
HBOC における遺伝カウンセリングは，次の場合に行うことを基本とする。
がん遺伝学の臨床は，過去数年でさらに大きく変化した。コンパニオン診断やがん遺伝子パネル検査等の普及により，遺伝医療の専門家以外の医療者，すなわち診療科の腫瘍専門医やプライマリケア担当者が，クライエントと遺伝医療をつなぐ重要な存在となっている。一方，臨床的にHBOC 等の遺伝性腫瘍が疑われた場合に，遺伝カウンセリングや遺伝学的検査を行うことの重要性が薄れたわけではない。全体として，クライエントの背景や疾患への理解度が複雑化し，遺伝カウンセリングの必要性が多様化している。これらの変化に対し，様々な分析や工夫が近年盛んに行われている。
遺伝情報は生涯不変であるため，支援も継続的に行われるべきである。遺伝カウンセリングの役割と重要性を確認し，適切な介入を目的として，本項を設けた。
遺伝カウンセリングは，クライエントのニーズに応じて遺伝学的情報を提供し，クライエントが抱える問題や心配について非指示的態度，共感的理解，受容的態度で対応しながら，正確な情報をわかりやすい言葉で提供し，クラエントが自律的選択を行えるように援助する医療技術である。遺伝カウンセリングの詳細については，遺伝BQ4 や各国のガイドライン等1）～4）に記載されている。一度の遺伝カウンセリングで完結する必要はなく，クライエント個人の理解やニーズ，あるいは新たに得られた情報に伴い，前後してあるいは繰り返し議論がなされる。
遺伝カウンセリングでは，情報提供だけでなく，当該疾患の診療経験が豊富な医師と遺伝カウンセリングに習熟した者が協力し，チーム医療として実施することが望ましい1）。
従来からある，遺伝性腫瘍疾患としてのHBOC の診断目的や，発症前遺伝学的検査の場合は，検査前より遺伝医療の専門家が関わり，十分に時間をかけて遺伝カウンセリングや遺伝学的検査を実施する。遺伝性腫瘍にはHBOC 以外にも多彩な疾患があるので，必要に応じてHBOC 以外についても同様に行う（遺伝BQ2 参照）。
がん遺伝診療では，各科の腫瘍専門医が，治療選択を目的とした遺伝学的検査の遺伝カウンセリングや協働意思決定を行う機会が増加している。遺伝医療の恩恵享受の格差を増大させないためにも，適切な訓練を受けたプライマリケア医や腫瘍専門医等の医療者が，包括的ながんリスク評価と遺伝学的検査を日常の予防医療に組み込むことは歓迎されるべきである5）。この場合，必要に応じて，医師・非医師の専門家による遺伝カウンセリングを提供するか，または紹介する体制を整えておく必要がある1）。
（1）遺伝学的検査前
遺伝性がんのリスクが疑われる個人には遺伝カウンセリングが勧められ，既往歴や家族歴に基づくリスク評価，疑われる遺伝性がんについての情報提供（遺伝BQ4 参照），必要に応じて専門家による身体診察などが行われる。そのうえで遺伝学的検査について検討され，説明後に検査の同意を得るが，書面による同意取得が推奨されている1）。結果開示の際にクライエントが結果を受け取ることが困難な場合には，代理人についても検討されるべきである。
遺伝診療の浸透や治療選択を目的とした適応拡大により遺伝学的検査の機会は増加しており，十分な遺伝カウンセリングの時間や人員が必ずしも確保できない場合もある。電話やインターネットを利用した遠隔での遺伝カウンセリングは従来の対面型と遜色ない結果であるとする報告が多い6）7）が，長期的な理解や影響についてはまだ研究が必要である。
検査前の遺伝カウンセリングの影響については，米国からの報告では，概ね乳癌の心配や不安は低減するか不変であり，がんリスクに関する理解が上昇したとしている。ただし小規模なサブグループ解析では，結果が陽性であった場合には心配や不安が増加するとの報告もある8）ため，これらに配慮し継続的な遺伝カウンセリングにつなげる。
（2）遺伝学的検査後
BRCA 遺伝学的検査の結果を開示する際の遺伝カウンセリングは，単に結果を伝えるだけではなく，結果の解釈に関する説明，結果によってもたらされる心理的な影響の評価，結果に応じて提供される医学的マネジメントの選択肢の検討，結果を血縁者に伝えることについての話し合い，研究や患者会といった利用可能な資源等の情報を含み，多段階のプロセスとなる。
コンパニオン診断やがんゲノムプロファイリング検査では，検査前の遺伝カウンセリングを十分に受けていない場合があり，疾患や検査への理解度が不十分となっていないか留意する。また，検査の対象や方法を確認し，結果開示から遺伝カウンセリングまで時間が経っているときには，追加報告（再分類）がないか確認する。遺伝学的検査で病的バリアントがあった場合の医学的管理についてはⅡ章‒2 以降を，病的バリアントがなかった場合は遺伝BQ5 を，VUS であった場合には遺伝BQ6 を参照されたい。妊娠を希望する年代においては，生殖についても話し合われるべきである（遺伝BQ8 参照）。
現在，わが国でも消費者主導型（direct to consumer：DTC）遺伝子検査が利用可能となっており，これらの結果によりクライエントが遺伝カウンセリングを希望することが想定される。生殖細胞系列の病的バリアントを医学的管理に利用するには，衛生検査所として登録された検査機関で実施されている必要がある。持参した遺伝学的検査結果の発行元，対象としている遺伝子，解析方法や解釈について注意する必要がある。
（3）リスク低減手術前後の遺伝カウンセリング
RRM およびRRSO の適応と有用性，留意点については，乳癌および卵巣癌領域を参照されたい。
わが国におけるリスク低減手術には，遺伝専門の医師ならびに乳腺外科もしくは産婦人科医師が事前にカンファレンスを実施することが保険診療の要件としてあげられている。リスク低減手術の実施に関しては，手術による益と害を勘案するとともに，患者の価値観を尊重した協働意思決定が重要である。クライエントが一生涯HBOC と向き合う中で，どのくらいのリスクがあるのか，どのタイミングでどのリスク低減策を講じるか，予防策の効果と限界，生殖に関する希望，術後に想定される副作用と対策等，それぞれの選択肢について有用性と注意点の話し合いが必要である。リスク低減手術に対する意思決定に際し，女性は多くの情報源（担当医師，遺伝専門家，家族，ピアサポート）を利用するが，がん未発症者，40歳未満，出産歴がない人では特に意思決定に困難を感じることがあり，手厚い意思決定支援が有益である可能性がある9）10）。
遺伝学的検査後の遺伝カウンセリング同様に，リスク低減手術後もクライエントの心理社会的評価と適応促進のための遺伝カウンセリングが考慮される。RRSO 等による医学的閉経後の更年期症状等に対する女性ヘルスケアへの配慮も必要である。
（4）カスケード検査
カスケード検査とは，特定の病的バリアントが同定された人の血縁者における遺伝カウンセリングと検査を効率よく行うプロセスを指す。病的バリアントをもたない血縁者は不必要な医学的加入を避けることができ，病的バリアントをもつ血縁者は適切ながん予防を講じることができる2）。
血縁者間における情報伝達は複雑で，簡単ではない。遺伝性腫瘍の血縁者に対する遺伝カウンセリング実施率は48％（95％Cl：38‒58），カスケード検査は41％（95％Cl：34‒48）という報告11）があるが，これらは文化的社会的背景に影響を受けるため，わが国での実態は不明である。特に男性や，第二度近親者以上の遠縁の血縁者への情報伝達は低下する11）～13）。発端者を介したアプローチに比べ，医療者が直接血縁者に電話，手紙，電子メール等で連絡することで遺伝カウンセリングや遺伝学的検査率が増加することが報告されている11）14）。ただし，これらの方法はわが国では一般的ではなく，実施するのであれば議論と慎重さが求められる。
（5）継続的な遺伝カウンセリングの必要性
病的バリアントを有する場合，遺伝性腫瘍に精通した医療従事者に再相談する機会をもつべきである。これは，時間の経過とともに医学的管理などのガイドラインの遵守が低下することを防ぐとともにライフステージや状況の変化に応じてリスク低減手術を含む新たな個人の選択を支援するためである。HBOC に関するエビデンスが集積されるに従い，各種ガイドラインの内容も随時更新されるので，推奨されるサーベイランスや予防法について最新情報の提供を行う必要がある。その頻度は，年齢，生殖計画，併存疾患，リスク低減手術等多くの要因に依存する。
また，施行した遺伝学的検査の結果が陰性であっても遺伝カウンセリングの必要性はあり15），支援されるべきである。遺伝的リスク評価は動的なプロセスであるため，陰性であった人が時間の経過とともに家族歴の追加などによって新たな遺伝子が検査の候補となることがあり，再評価を適宜行う必要がある。
どのような結果でも，バリアントの病原性解釈の再分類の可能性があり得る16）。解釈が修正されたときにはそのクライエントに再接触（リコンタクト）できる体制を構築しておくことが望ましい（遺伝BQ6 参照）。再分類された場合，アップグレード（VUS から病的バリアントに変更など）では肯定的に，ダウングレード（P/LP から非病的バリアントへ変更等）では怒りや失望を感じる傾向があることが報告されており，一部のクライエントでは追加の遺伝カウンセリングが考慮される17）。
HBOC は診療科横断的な医学的管理を，生涯にわたり必要とする。リスク低減手術を行っても残存するがんリスクと向き合い，医学的早期閉経から女性ヘルスケアについての問題を抱えることもある。遺伝性疾患としてのHBOC を診療するにあたり，各診療科でのクライエントの医学的情報を一元的に管理するとともに継続的な診療を支援し，また個人毎に散在する情報を家系として把握するために，遺伝カウンセリングに代表される遺伝診療が果たす役割は大きい。継続的な支援が受けられるためにも，遺伝カウンセリングの技術料としての保険収載が望まれる。
BRCA1, BRCA2, HBOC, genetic counseling, hereditary, decision making, cascade testing, secondary findings.
