Ⅱ-2 乳癌領域
BRCA1/2 病的バリアント保持者が乳癌根治手術・リスク低減手術を受ける場合，合理的な腫瘍学的選択肢としてNSM を検討することを推奨する。ただし，乳頭乳輪壊死，潜在性病変について考慮し，最終的に乳頭-乳輪複合体（NAC）切除・再建の可能性があることを話し合いのうえで決定することが望ましい。
BRCA1/2 病的バリアントを保持する片側乳癌発症者に，対側リスク低減乳房切除術（contralateral risk reducing mastectomy：CRRM）を施行することにより，新規対側乳癌発症リスクは確実に減少する。CRRM の術式について，乳房全切除術を行うBRCA1/2 病的バリアントを保持する女性は，手術時の年齢が一般的に若いため，乳頭-乳輪複合体（nipple-areolar complex：NAC）の温存が非常に重要であると考えられる。実際にリスク低減乳房切除では皮膚温存乳房切除術（skin-sparing mastectomy：SSM）よりも乳頭温存乳房切除術（nipple-sparing mastectomy：NSM）の希望は多い1）。そこでBRCA1/2 病的バリアント保持者に対するリスク低減手術における予防的NSM について検討する。
乳癌患者に対する治療的NSM について，腫瘍と乳頭の距離が遠い症例に適応を限定して実施することが望ましいとされる2）。局所領域および遠隔再発の割合は許容範囲内であるとする報告3）もあるが，エビデンスレベルの低い報告が多く，生命予後，局所再発，合併症，整容性について結論はでないとする総説がある4）。Ogiya らはわが国の一次再建の後ろ向き検討で，浸潤癌2,607 例における局所再発関連因子を調べた多変量解析において，リンパ管侵襲陽性，断端陽性，放射線療法未施行とともに，SSM またはNSM を受けていたことが局所再発関連因子と述べた5）。ただし，これらの検討はBRCA1/2 病的バリアント保持者に限ったものではなく，保持者，非保持者いずれも対象としたものである。
一方，予防的NSM について，Muller らは19 報告3,716 例，経過観察38.4 カ月での分析を行った。NAC 断端の前がん病変を含めた陽性率は1.5％であり，NAC 以外の再発率は0.2％，NAC 再発が0.004％とし，経過観察期間が短いものの予防的NSM はがん発生のリスクを増加させないようだと述べた6）。
Jakub らは9 施設における346 人548 側の予防的NSM をまとめた。BRCA1 病的バリアントを保持する201 人，BRCA2 病的バリアントを保持する145 人を含み，中央値および平均追跡期間はそれぞれ34 カ月および56 カ月で，予防的NSM 後に同側乳癌は発生せず，両側予防的NSM 後にも乳癌は発生しなかった。BRCA1/2 病的バリアント保持者のリスクモデルを用いた場合，予防的NSM を行わなくても約22 例の新規原発性乳癌が予想され，予防的NSM は乳癌発生の有意な減少をもたらし，NSM はBRCA1/2 病的バリアント保持者において乳癌の予防効果が高いと述べた7）。
Peled らは予防目的と治療目的のNSM についてBRCA1/2 病的バリアント保持と非保持群をマッチさせた212 側のNSM を分析し，予防的NSM 群では，BRCA1/2 病的バリアント保持者で乳頭1 検体（1.9％）にin situ がんが認められたのに対し，非保持群では2検体（3.8％）に認め，平均経過観察51カ月で両群でも新たながんは発生せず，NSM はBRCA1/2 病的バリアント保持者において腫瘍学的に安全な手技であると述べた8）。Biglia らもNSM は，短期経過観察において腫瘍学的安全性を損なう証拠がなく，許容可能な選択肢であると述べている9）。
予防切除を行った乳房の病理検索結果において悪性腫瘍が認められることがあり，Valero らは310 側の予防的NSM の中で，24 側（7.7％）に潜伏がんがあったと報告した10）。Boyd らは871 側の予防的 NSM のうち，4.4％で原発乳管癌の偶発的診断を受け，0.16％は6.5 年後に乳癌が発見されたと報告した11）。
Andersson らはリスク低減乳房切除術を受けた女性45 人を対象に乳房皮弁の厚さと残存乳腺組織の関係を画像評価し，5 mm 以下で6.9％，5 mm を超えると37.5％で乳腺組織を検出し，7 mm を超えると有意に増加することを示した12）。
切開線は下溝線切開8）13）～15），下方縦切開13）15），外側切開14）15）が代表的である。Frey らは予防的NSM では下溝線（67％）と下方縦切開（15％）が多く，自家組織で内胸動静脈への血管吻合の場合は下方縦切開が好まれると述べた15）。Manning らは喫煙者，巨大乳房，下垂乳房をNSM の相対的適応外としている16）が，Gunnarsson らは巨大乳房症や乳房下垂症の患者の一部に前もってWise-pattern アプローチによる乳房固定術を行い，3 カ月後に下溝線瘢痕を用いた予防的NSM を行い，BMI 中央値 30 kg/m2の22 人44 側に対して，再建失敗やNAC の喪失もなく完了したと報告した17）。
Muller らは3,716 例の予防的NSM を分析し，全体の合併症率は20.5％で，NAC の壊死率は8.1％，皮膚の壊死率は7.1％であった6）。Manning らによると，BRCA1/2 病的バリアント保持者89 人177 側のNSM と一次再建が実施され，うち予防的NSM を受けた63 人の患者では5 人（6％）は，腫瘍学的またはその他の理由でNAC の切除を必要とした。177 側のうち13 側（7.3％）でデブリードマンが必要で，6 側（3.4％）ではエキスパンダーやインプラント抜去が必要であった16）。
NAC の知覚について，van Verschuer らは経過観察27 カ月での予防的NSM 群36 側と健常群42 側を触覚計であるSemmes Weinstein モノフィラメントで評価し，NSM 群で有意に低いとした13）。
van Verschuer らはSSM もしくはNSM と一次一期インプラント皮下留置再建の再手術率を調査し，経過観察中央値12 年で143 人中73 人（51％）が再手術を受けたと報告した18）。
術後の満足度は高いとする報告が多く，Salibian らはBREAST-Q 等で評価して30 歳未満の患者でも高い満足度を示すと報告した19）。
van Verschuer らは予防的SSM 群25 人（経過観察65 カ月）とNSM 群20 人（経過観察27 カ月）の満足度をBreast-Q とHopwood のボディイメージスケールと独自のNAC 満足度調査で比較した。Breast-Q スコアは，乳房への満足度，アウトカムへの満足度においてSSM 群で高い傾向だが有意差なく，ボディイメージとNAC 満足度はNSM 群とSSM 群で同等であると報告した13）。
近年，見直されている一次一期インプラント皮下留置について，Casella らによれば，予防的NSMと一次一期インプラント皮下留置を行った46 例において高い満足度が得られた14）。一方，van Verschuerらは無細胞真皮マトリックス（acellular dermal matrix：ADM）を使用しないSSM もしくはNSM と一次一期インプラント皮下留置再建の長期的な患者満足度，整容性を経過観察中央値12 年で評価し，被膜拘縮等による再手術の有無で「乳房への満足度」「転帰への満足度」の有意差がなく，「整容性」は，再手術群ではスコアが有意に低いと述べた18）。
2020 年からHBOC に対する乳房切除・再建の保険適用が認められたが，NSM は通常の乳房切除よりも高い点数が設定されている。
BRCA，breast neoplasms，risk reducing mastectomy，nipple-sparing mastectomy，complication，cost，patient preference，patient satisfaction
